Бронхиальная астма — современные подходы к лечению

Бронхиальная астма — современные подходы к лечению метод ступенчатой терапии

М.Н. Селюк, А.Е. Громова, Л.А. Высотюк

I ступень

Борьба с приступом
• Ингаляционные агонисты β2-адренорецепторов короткого действия «по требованию», но не чаще 1 раза в неделю
• Ингаляционные агонисты β2-адренорецепторов короткого действия или кромолин перед физической нагрузкой либо перед контактом с аллергеном
Продолжительная поддерживающая терапия
Не требуется

II ступень

Борьба с приступом
Бронходилататор короткого действия: ингаляционно агонисты β2-адрено-рецепторов под контролем симптомов, но не чаще 3-4 раз в сутки
Продолжительная поддерживающая терапия
• Ингаляционно кортикостероиды по 200-500 мкг, или недокромил (у детей — кромолин), или теофиллин пролонгированного действия
• При необходимости — повысить дозу ингаляционных кортикостероидов до 800 мкг, добавляя бронходилататоры пролонгированного действия (особенно для контроля ночных приступов)
• Ингаляционные агонисты β 2-адренорецепторов короткого действия «по требованию», но не чаще 3-4 раз в день
• Ингаляционные холинолитики
• Ингаляционные агонисты р2-адренорецепторов пролонгированного действия
• Перорально агонисты β2-адрено-рецепторов пролонгированного действия

III ступень

Борьба с приступом
Бронходилататор короткого действия: ингаляционно агонисты β 2-адрено-рецепторов под контролем симптомов, но не чаще 3-4 раз в сутки
Продолжительная поддерживающая терапия (ежедневно)
• Ингаляционные кортикостероиды по 800-2000 мкг
• Бронходилататор пролонгированного действия, особенно для контроля ночных симптомов: ингаляционно агонисты β2-адренорецепторов пролонгированного действия, пролонгированные формы теофиллина или перорально агонисты β2-адренорецепторов пролонгированного действия
• Ингаляционные холинолитики

IV ступень

Борьба с приступом
Бронходилататор короткого действия: ингаляционные агонисты β2-адре-норецепторов под контролем симптомов, но не чаще 3-4 раз в сутки
Продолжительная поддерживающая терапия (ежедневно)
• Ингаляционные кортикостероиды ежедневно по 800-2000 мкг (большая доза требует наблюдения специалиста)
• Теофиллины пролонгированного высвобождения
• Перорально агонисты β2-адрено-рецепторов пролонгированного действия при частых ночных приступах
• Ингаляционные холинолитики
• Кортикостероиды перорально (через день или ежедневно 1 раз в день)
Необходимо проанализировать лечение за последние З-6 месяцев. Если на любой из ступеней получен хороший клинический эффект на протяжении последних 3 месяцев, то возможен переход на более низкую ступень.
Основные показания для приема ан-тилейкотриенов — аспириновая астма и бронхоспазм, который развивается при физической нагрузке (такие больные регулярно принимают ингаляционные стимуляторы (β 2-адренорецепторов) и гипервентиляции холодным воздухом.
Эти препараты особенно эффективны у больных с «астматической триадой» — симптомы бронхиальной астмы, полипоз носа, непереносимость аспирина.
Наиболее эффективны в лечении больных с бронхиальной астмой кортикостероиды. Они снижают экспрессию цитокинов из клеток крови, ингибируют каскад воспалительных процессов в дыхательных путях, вызываемых макрофагами, тучными клетками, Т-лимфоцитами, эозинофильными гранулоцитами и эндотелиальными клетками.
Ингаляционные глюкокортикостероиды (ИГКС) используют при бронхиальной астме с 1972 года. Первым был применен бекломета-зона дипропионат (бекотид) — препарат, который стал «золотым стандартом» в лечении больных с бронхиальной астмой.
В легочной паренхиме ИГКС ингибируют экссудацию плазмы крови и проницаемость отечной жидкости, уменьшая таким образом секрецию слизи. ИГКС восстанавливают сниженный ответ на действие стимуляторов β -рецепторов путем восстановления чувствительности последних в гладких мышцах дыхательных путей.
ИГКС также влияют на эпителий бронхов и подслизистую. Это ведет к уменьшению инфильтрации тучных клеток, макрофагов, Т-лимфоцитов и эозинофильных гранулоцитов, а также гиперплазии бокаловидных клеток.
Механизм действия ИГКС заключается в их связывании с активной частью глюкокортикоидного рецептора, который находится в цитоплазме, для чего препарату необходимо проникнуть через клеточную мембрану. Проницаемость через мембрану прямо пропорциональна липофильности молекулы препарата. По своей липофильности ИГКС распределяются следующим образом: флутиказона пропионат > беклометазона дипропионат > будесонид > триамци-нолона ацетонид > флунизонид. Высо-колипофильные препараты образуют в слизистой оболочке бронхиального дерева своеобразные депо, что удлиняет их действие: флутиказона пропионат и беклометазона дипропионат очень медленно растворяются в бронхиальном секрете (соответственно 8 и 5 часов).
Благодаря высокой липофильности молекулы ИГКС связываются с рецепторами клеток, принимающих участие в формировании воспаления. Все ИГКС ингибируют каскад воспаления, вызываемого макрофагами, тучными клетками, Т-лимфоцитами, эозинофильными гранулоцитами и эндотелиальными клетками дыхательных путей.
Требования, предъявляемые к ИГКС:
• быстрое проникновение в легкие
• высокая активность в отношении глюкокортикоидных рецепторов
• высокая тропность к глюкокортикоидным рецепторам
• высокая местная активность
• низкая системная биодоступность, что уменьшает побочные эффекты
• высокий клиренс — быстро выводится из организма.
ИГКС следует назначать в тех случаях, когда потребность в ингаляционных антагонистах β2-рецепторов короткого действия превышает 3 ингаляции в неделю.

При бронхиальной астме одноразовый прием кортикостероидов в вечернее время так же эффективен, как и четырехразовый. Однако, назначая глюкокортикостероиды, необходимо помнить о побочном действии этих препаратов.
Большие дозы (свыше 800 мкг в сутки) ИГКС могут вызывать замедление роста у детей (хотя тяжелое течение бронхиальной астмы само по себе часто ведет к отставанию в росте).
Среди препаратов, наиболее широко применяющихся при бронхиальной астме, — теофиллины (как пролонгированного, так и короткого действия). Теофиллины пролонгированного действия существенно угнетают раннюю и позднюю астматические реакции и оказывают противовоспалительный эффект. Теофиллины короткого действия используют при тяжелых и средней тяжести приступах, когда отсутствует возможность ингаляционного применения агонистов β2-адренорецеп-торов в высоких дозах. На сегодняшний день преимущество отдается теофиллинам пролонгированного действия.
В России эти препараты назначают редко. Это связано с тем, что их применение требует контроля уровня теофиллинов в плазме крови, что достаточно сложно осуществить даже в специализированных клиниках. Если мониторинг невозможен, то доза этих препаратов не должна превышать 10 мк/кг.
Побочные эффекты теофиллинов пролонгированного действия
• Тошнота
• Рвота
• Тахикардия
• Аритмия
• Увеличение диуреза
• Судороги
Теофиллины короткого действия при продолжительном применении имеют такие же побочные эффекты.
Средства, угнетающие высвобождение медиаторов
Интал угнетает активность фосфодиэстеразы тучных клеток, что ведет к накоплению в них цАМФ. Благодаря этому стабилизируется мембрана тучных клеток и блокируется поступление в них ионов кальция.
В Международном консенсусе «Глобальная стратегия по лечению и профилактике бронхиальной астмы» для контроля над симптомами заболевания больным предусмотрена «система зон» — подобие светофора.
• «Зеленая зона» — состояние пациентов стабильно, необходимо принимать поддерживающее лечение в минимальных, но адекватных дозах
• «Желтая зона» — внимание! У больного появились ощущение стеснения в груди, свистящие хрипы, пробуждение ночью. Нужно увеличить дозу ИГКС, частоту применения агонистов β2-адренорецепторов короткого действия. Если на протяжении двух суток удается добиться улучшения с помощью этих доз, то следует продлить лечение до полной стабилизации состояния
• Если состояние не улучшилось, считают, что больной вошел в «красную зону». Это опасная зона, требуется госпитализация в стационар для проведения интесивной терапии.
После вывода больного из тяжелого состояния надо добиться, чтобы в амбулаторных условиях больной снова принимал минимальные необходимые дозы ИГКС и агонистов β2-адренорецепторов или пролонгированных теофиллинов.
В идеальных условиях больной должен контролировать свое состояние не только по субъективным ощущениям, но и показателями пикфлоуметрии.
Если удается контролировать течение заболевания на протяжении трех месяцев, можно рассматривать вопрос о снижении интенсивности терапии, т. е. перейти на ступень ниже.
Контроль за течением бронхиальной астмы отсутствует, если:
• симптомы (кашель, свистящее дыхание, одышка) наблюдаются чаще 3 раз в неделю
• симптомы появляются ночью или рано утром
• больной стал чаще применять бронходилататоры короткого действия
• увеличились суточные колебания ПСВ.
Одним из наиболее серьезных осложнений бронхиальной астмы является астматический статус.
Астматический статус (АС) — это тяжелый приступ бронхиальной астмы, который имеет затяжное течение и характеризуется остро прогрессирующей дыхательной недостаточностью, обусловленной обструкцией воздухопроводящих путей, при формировании резистентности к бронхолитикам.

В развитии АС выделяют три стадии:
I — стадия компенсации (характеризуется умеренной артериальной гипоксемией и нормо- или гиперкапнией).
II — стадия декомпенсации прогрессирующих вентиляционных нарушений: отмечаются более выраженная гипоксемия (РаО2 55-60 мм рт. ст.) и нарастающая гиперкапния (РаС02 55-70 мм рт. ст.).
III — стадия гиперкапнической комы — характеризуется тяжелой артериальной гипоксемией (РаО2 40-55 мм рт. ст) и резкой гиперкапнией (РаС02 80-90 мм рт. ст. и выше) с некомпенсированным респираторным ацидозом.
Клинически I стадия АСС проявляется многоразовыми приступами удушья на протяжении суток, между которыми наблюдается бронхоспазм, или постоянным удушьем с уменьшением количества мокроты, вынужденным положением больного в постели, большим количеством дистанционных сухих хрипов.
Развитие II стадии связано с дальнейшим нарастанием бронхообструк-ции (ПСВ 30-50 % от нормы). Сознание сохранено, однако отмечается чередование периодов возбуждения и апатии. Для этой стадии характерна диссоциация между многочисленными дистанционными хрипами и картиной «немых зон», фиксируемая при аускультации легких. Повышается центральное венозное давление, нарастают дегидратация, сгущение крови.
III стадии присущи спутанность сознания, дезориентация больного, резко ослабленное, поверхностное, аритмичное дыхание, парадоксальное торако-диафрагмальное дыхание. При аускультации — картина «немого легкого», ПСВ — меньше 30 %. Со стороны сердечно-сосудистой системы наблюдаются аритмии, гипотензия.
Принципы терапии при астматическом статусе:
• Устранение гипоксемии
• Устранение гиперкапнии
• Улучшение проходимости бронхов
• Восстановление чувствительности β2-адренорецепторов бронхов
• Нормализация гемостаза.
Для устранения гипоксемии используют оксигенотерапию (применение кислородно-воздушной смеси, содержащей 30-50 % О2).
Инфузионная терапия применяется для коррекции гемоконцентрации и пополнения жидкости в организме, разжижения бронхиального секрета и коррекции электролитных нарушений. В первые сутки она составляет 3-4 литра (контроль венозного давления — не больше 12 см вод. ст. и мочевыделения — 80 мл/ч без применения диуретиков).
Для устранения гемоконцентрации и пополнения жидкости в организме, а также для разжижения бронхиального секрета применяют гепаринизированные растворы глюкозы, полиглюкин, реополиглюкин.
В целях ликвидации некомпенсированного метаболического ацидоза внутривенно вводят 4 % раствор гидрокарбоната натрия под контролем кислотно-основного состояния. В достаточном количестве назначают щелочное питье.
Относительно целесообразности использования адреномиметиков при астматическом статусе единой точки зрения нет. За рубежом их применяют довольно часто в высоких дозах (4-8 ингаляций единовременно) с помощью спейсера или с использованием небулайзера в виде сырых аэрозолей. Практикуют внутримышечные и подкожные введения агонистов β2-адренорецепторов.
Дополнительного бронхолитического эффекта можно достичь с помощью ингаляций атровента под контролем ПСВ.
Эуфиллин и его аналоги занимают важное место в лечении пациентов с астматическим статусом. Эуфиллин обладает бронхолитическим эффектом, улучшает состояние усталых дыхательных мышц и диафрагмы, оказывает гипотензивное действие в малом круге кровообращения, улучшает коронарное, церебральное и почечное кровообращение. Применяют эуфиллин в дозе 5-6 мг/кг массы тела (медленно, капельно).
Уже на первой стадии АС нужно обязательно назначать кортикостероиды. Вводят их внутривенно струйно — 60-90 мг преднизолона или эквивалентную дозу гидрокортизона, дексаметазона, бетаметазона. После этого назначают 20-40 мг препарата перорально. Если на протяжении 2-3 часов состояние больного не улучшается, внутривенное введение 90 мг преднизолона повторяют каждые 2-3 часа. В случае улучшения состояния после первой инъекции кортикостероида в последующем преднизолон вводят по 30 мг каждые 3 часа. При дальнейшем улучшении интервал между введениями стероидов удлиняют.
При II стадии астматического статуса суточная доза преднизолона может достигать 1000 мг и больше. После вывода больного из астматического статуса дозу стероидов уменьшают на 25 % в сутки, доводя до минимальной индивидуальной.
При переходе астматического статуса в III стадию проводят искусственную вентиляцию легких в отделении реанимации на протяжении одних или нескольких суток. Наряду с этим продолжают интенсивно использовать вышеупомянутые препараты.
Терапию антибиотиками назначают, если доказано наличие бактериальной инфекции. Применяют препараты широкого спектра с наименьшим сенсибилизирующим действием (макролиды, аминогликозиды, левомицетин).

Клиника на Краю Земли

В администрацию главы Республики Башкортостан обратилась врач-инфекционист и тропиколог из Уфы Валикова Виктория Николаевна с просьбой оказания помощи проекту «Клиника на Краю Земли».

Из обращения Валиковой В.Н.: «Я врач-инфекционист и тропиколог из Уфы, работала в Гватемале, Гондурасе, Гаити. Сейчас в Уфе работаю в приемном покое Инфекционной клинической больницы №4, и одновременно ищу ресурсы, чтобы осуществить проект «Клиника на Краю Земли». Мы строим клинику для индейцев майя в горной деревне Гватемалы. Мы показываем своим примером, что Россия способна помогать менее развитым странам».

Для осуществления проекта приветствуется финансовая помощь, медицинское оборудование, лекарства, расходные материалы, одежда, строительные материалы.

Перечень потребностей для реализации проекта:

1. Строительное оборудование.
2. Билеты для выезжающих в Гватемалу волонтеров.
3. Продукты питания для волонтеров.
4. Медицинское страхование волонтеров.
5. Языковые курсы для волонтеров.
6. Медицинское оборудование, инструменты, расходные материалы для функционирования клиники.
7. Лекарственные средства, витамины для пациентов.
8. Питание для маловесных детей (F-100, F-75, сухие молочные смеси и т.д.).
9. Мультимедийная техника (для проведения обучающих программ).
10. Транспортное средство высокой проходимости (типа УАЗ-452, УАЗ-3741 и т.п.) для перевозки пациентов.
11. Передвижной медицинских модуль (типа «Медкар») для работы мобильных бригад.
12. Юридическая и таможенная поддержка.

При желании оказать поддержку проекту просим обращаться к Валиковой Виктории Николаевне по адресу электронной почты: viktoriya.valikova@gmail.com